航空百余年，空难事故不胜枚举。经常做事故调查和分析的朋友们都知道，“人的因素”导致的航空事故占了八成以上。

  今天笔者复现一起空难，发生在2014年，该起事故令人印象非常深刻的是，当值机长在空中遭遇飞行故障的时候，直接空中“强行”排故，由于错误操作加之飞行素养不足再加之CRM无效外加地面对重复故障应对不足等原因，导致了这起死亡162人的重大飞行事故。

  2014年12月28日，印尼亚洲航空（Indonesia AirAsia，代号QZ8501）执行从印度尼西亚泗水（Surabaya）至新加坡樟宜（Singapore Changi）航线的定期航班。机型为空客A320-216，注册号PK-AXC，约8年（首飞于2006年），机上162人（155名乘客与7名机组人员）。飞机于当地时间06:17失去雷达联系，最终坠入爪哇海，机上人员全部遇难。

  以下是对亚洲航空QZ8501航班事故过程的详细重构，基于印尼国家运输安全委员会（KNKT）发布的最终报告和飞行数据记录器（FDR）/驾驶舱语音记录器（CVR）数据分析：

  2014年12月28日清晨，QZ8501航班于当地时间05:35从印尼泗水朱安达国际机场（WARR）起飞，飞往新加坡樟宜机场，计划巡航高度为32,000英尺（FL320）。起飞后，飞机在印尼空域内保持正常飞行，最初天气晴朗，部分云层出现在30,000英尺以上。

  飞行途中遭遇对流云系及降雨，存在一定颠簸和积冰潜在风险。大约在06:12，飞行员与雅加达区域管制中心（Jakarta ACC）联系，请求左偏航以避开雷暴云，并希望从FL320升高至FL380。由于上方空域已有其他航班占用，空管允许其偏航但暂不批准升高。

  从飞行数据记录器可见，从06:07开始，飞机的飞行增稳计算机（FAC）2多次发生故障，并伴随音频警报。此计算机负责控制方向舵的行程限制器（RTLU）和部分飞行保护功能。

  从最后的调查的最终结果看，该故障源于FAC控制的RTLU模块的电焊连接断裂（长时间热胀冷缩疲劳引起），此前数周已有23次类似警报记录。

  出现了这么多次的告诫信息，地面修东西的人先后采取了地面断电（断开跳开关并恢复或整机断电），更换FAC计算机等维护操作，表面上暂时故障情况消失，而实际上这不但没有治本，连标也没有治。也就是说故障件判断方向都是错的。——这是后线. 机长切断FAC电源在第4次FAC 2故障警报后（06:16:27），机长

  飞行中不应断电的规定，尝试通过“CB reset”操作（即跳开断路器，重置系统）来手动切断FAC电源。这一动作导致飞控系统进入备用法则（Alternate Law），无人驾驶系统自动脱离，侧杆保护功能失效。该操作造成飞机瞬时失去稳定控制能力，同时机长此举并未通知副驾驶，增加了沟通混乱。

  Tips：这里注意，机长如果只是重置FAC2，那么FAC1还能够备份使用，并不会造成太大影响；而机长鬼使神差的在断开2号之后的10秒同时断开了1号FAC，直接引发了自驾脱开。

  ——关于机长为什么空中采取拔开跳开关的操作，这大概是有一些依据的。之前出现这个故障信息的时候，地面人员曾经通过RESTART操作，成功的消除了故障信息，而当时机长也问了如果空中出现类似故障可不可以如此操作，而机务人员给的答复是按照你们空中的操作程序来。

  FAC电源中断后数秒内，飞机左滚角迅速增加，最高达到54°。由于持续音频警报（共约100余次）干扰，副驾驶未及时注意到姿态偏差。机长试图通过口头指令“pull down”纠正航向，但该表述含混（在非标准语境中可能理解为“后拉操纵杆”），副驾驶操作反而加剧了问题。

  。 等他9秒后才察觉到飞机大角度偏转，他开始操作改平，由于外界干扰以及“耳前庭平衡”紊乱，从右侧又拉到左侧大姿态偏转；

  持续的混乱操作使得飞机就像个离弦的箭，爬到FL385已是强弩之末。没有了速度，也就没有了气流，也就没有了升力，也就理所应当的“失速”了。

  这样的失速是可怕的，但也并非无药可救，毕竟这样的高度有足够的空间时间给你改出的机会。

  表明机组未能识别出失速态势，或未有效施行失速恢复操作（如降低机头、推动操纵杆、加推力等）。此时FDR记录表明两位飞行员轮流操作操纵杆，未协调一致；多次操作互相抵消。

  空客320是世界上第一款使用电传操纵的飞机，而其侧杆控制发明更是独树一帜，时间也验证了其具有高度的可靠性及便捷性。

  在38000英尺的高度给你一架失速的320，你能改出吗？——相信你在飞模拟机的时候能够轻松拿捏，那为什么这架飞机的机长副驾驶陷入了迷茫呢？

  最后一分钟内，飞机下坠速度加快，垂直速度高达20,000英尺/分钟，迎角持续偏高，速度低于维持飞行所需最低值。

  06:17:28，飞机以接近垂直姿态（迎角35°，俯仰角12°）撞击爪哇海面，冲击瞬间速度约为海平面250节左右，机体解体，机上162人全部遇难。

  根据印尼国家运输安全委员会（KNKT）最终报告，事故直接与间接原因如下：

  RTLU的焊接裂纹造成FAC反复失效，维护仅重置或更换非故障部件，并未查找到问题根源，安全风险积累。

  “人”的方面出发，面对故障或者其他紧急状况时，我们作为驾驶员应该怎么办？其实就是应该有预想的。

  回到维修，修东西的人长期重复类工作或遇到重复性故障处理容易麻痹大意，也容易

  个人观点，仅供参考，至于管理组织流程系统等还有很多能持续论述，但不多说了。